お申込フォーム


お申込について下記フォームに全て御記入の上送信ボタンを押して下さい。ご出発日や航空券・ビザ等詳細については後日 メールにてお伺いを致します。
お申込に際し必ず約款を読んだ上でお申し込み下さい

名前
　　　　　　　　姓　　　　　　名
ローマ字　 (半角で入力して下さい)
漢　　 字 (全角で入力して下さい)

生年月日

西暦 19 年月日 (半角で入力して下さい)

年齢

歳 (半角で入力して下さい)

性別

Male（男)Female（女）

職業

高校生 １年生２年生３年生
専門学校生 １年生２年生
短大生 １年生２年生　３年生
大学生 １年生　 ２年生　３年生　 ４年生　５年生以上
大学院生 １年生　２年生
浪人生 予備校生
社会人 会社員　 公務員　フリーランス 　自営業
会社経営　 主婦その他：専門職
その他 アルバイト無職　その他

現住所

〒(半角で入力して下さい　例： 999-9999)
住所

       (全角で入力して下さい)
TEL (必ず市外局番-局番-番号の形で半角 で入力して下さい。例：0123-49-6040)
E-Mail(半角で入力して下さい)

ご質問等がございましたら御記入下さい

パスポート　有  無　パスポート(半角で入力して下さい)


滞在方法(入学後)

＊注＊
滞在はホームステイがメインになります。
学校によっては寮、アパート等用意していない場合が有ります。

ホームステイ 寮  アパート
特に希望なし 自己手配

保護者氏名
Mr.Mrs.
　　　　　　　　姓　　　　　　名
ローマ字(半角で入力して下さい)
漢　　字 (全角で入力して下さい)
申込者との続柄 (全角で入力して下さい)

保護者住所

〒 (半角で入力して下さい　例： 999-9999)
住所
      (全角で入力して下さい)
TEL (必ず市外局番-局番-番号の形で半角 で入力して下さい。例：011-222-8274)

希望タイプ

留学ワーキングホリデー

出発希望日

西暦 20年月頃〜 (半角で入力して下さい)

留学希望先

留学希望学校名

(半角で入力して下さい)

コース


期間


出発地

(その他の方は出発地を全角で入力して下さい)